Persona Natural

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1. INFORMACION GENERAL



El monto mínimo que puedes solicitar es de $500.000



No puedes seleccionar menos de 3 cuotas



2. INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL










Para elegir CIUDAD BOGOTÁ D.C. debes elegir primero DEPARTAMENTO BOGOTÁ D.C.





EmpleadoIndependientePensionadoRentista






3. REFERENCIA

Referencia familiar del solicitante





Referencia personal del solicitante







4. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE








Para elegir CIUDAD BOGOTÁ D.C. debes elegir primero DEPARTAMENTO BOGOTÁ D.C.














Autorizo de manera previa, irrevocable, escrita, expresa, clara, concreta, suficiente, voluntaria e informada a REFERENCIA S.A.S, a REFERENCIAS S.A.S. y/o al PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA – FENALCO BOGOTÁ y/o quien haga sus veces y/o cualquiera de los cesionarios de todos los anteriores, y/o matrices, filiales y/o subsidiarias, y/o terceros encargados para que realicen tratamiento de todos los datos personales y datos biométricos suministrados o aportados por mí por cualquier medio, sean incorporados en sus bases de datos con la finalidad de (i) realizar estudios de crédito, otorgar avales, aprobar descuento o venta de títulos valor otorgados por mí, (ii) consultar y reportar mi información en centrales de riesgo, centrales de información, operadores de información y operadores de seguridad social, (iii) promoción central de servicios y/o productos y/o quien haga sus veces y/o cualquiera de los cesionarios de todos los anteriores, y/o matrices, filiales y/o subsidiarias, (iv) adelantar la gestión comercial, de mercadeo, administrativa, financiera(pagos, facturación, contable), operativa y de cobranza que se requiera, (v) tener datos históricos, científicos o estadísticos. Igualmente manifiesto que se me informó, de manera previa, clara y expresa lo siguiente: (i) el tratamiento al cual serán sometidos mis datos personales y la finalidad del mismo; (ii) el carácter facultativo de la respuesta a las preguntas que sean hechas, cuando estas versen sobre datos sensibles (menores de edad, estado de salud); (iii) los derechos que le asisten como Titular; (iv) el derecho que tengo de conocer, acceder, corregir, suprimir, revocar o reclamar por el alcance de esta autorización, o por cualquier supuesta infracción sobre mis datos. Para estos efectos expresamente autorizo a REFERENCIA S.A.S, a REFINANCIA S.A.S. y/o al PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA - FENALCO BOGOTÁ y/o quien haga sus veces y/o cualquiera de los cesionarios de todos los anteriores, y/o matrices, filiales y/o subsidiarias para que me envíe información a mi teléfono móvil, fijo, correo electrónico, redes sociales y en los demás medios que yo defino o informe. La política de tratamiento de datos del titular, sus cambios y actualizaciones, así como los cambios sustanciales que se produzcan en ésta se podrán consultar en la página web www.refinancia.co, y www.referencia.co.

Declaro que mis ingresos son de origen lícito y provienen de la(s) siguiente(s) fuente(s) declarada(s) en este formulario. Igualmente declaro que mis ingresos en ningún caso involucran actividades ilícitas propias o de terceras personas y en todos los casos son fondos propios, y por lo tanto no he prestado mi nombre para que terceras personas con recursos obtenidos ilícitamente efectúen transacciones comerciales y/o financieras a mi nombre. Manifiesto que no admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas financieras con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione; ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Reconozco que el PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA – FENALCO BOGOTÁ y/o REFINANCIA S.A.S y/o REFERENCIA S.A.S ni sus cesionarios, no admitirán ni recibirán el pago de las obligaciones respaldadas por el aval otorgado o por el descuento o por la compra de venta realizada sobre los títulos valores, con fondos provenientes de actividades ilícitas o aparentemente lícitas.

Cada uno de los abajo firmantes, identificados como aparece al pie de nuestras firmas, otorga su consentimiento previo, expreso e informado a la Fundación Roberto Michelsen Lombana y/o a la Fundación Carlos Michelsen y Antonia de Michelsen, identificadas, respectivamente, con NIT 860.045.104-1 y 860.017.786-5, con oficinas principales en la Calle 73 # 10-10. Of 210, en la ciudad de Bogotá y teléfono de contacto 2170485/2492265 la Fundación Roberto Michelsen Lombana y/o a la Fundación Carlos Michelsen y Antonia de Michelsen, para recolectar, almacenar, administrar, procesar, transferir, transmitir, suprimir, circular, utilizar y/o de cualquier manera realizar cualquier proceso (el “Tratamiento”) sobre cualquier información que se relacione directa o indirectamente con nosotros (los “Datos Personales”), incluyendo sin limitación los siguientes datos: nombre completo, cédula de ciudadanía, Fecha de expedición, datos de identificación, datos de ontacto, estado civil, género, información educativa, información laboral, información financiera e información sobre patrimonio, y cualquier otra información que sea suministrada a las Fundaciones. Las Fundaciones podrán trasmitir y/o transferir nuestros Datos Personales a terceros ubicados en Colombia o en el exterior, incluso si se encuentran ubicados en países que no proporcionen niveles adecuados de protección de datos. Las Fundaciones realizarán el Tratamiento de nuestros Datos Personales para la consecución de las siguientes finalidades: (i) realizar perfiles de los aspirantes a y beneficiarios de créditos; (ii) adelantar el proceso de estudio y otorgamiento de créditos; (iii) enviar información sobre novedades y noticias; (iv) enviar información sobre los servicios de las Fundaciones, y sobre actualizaciones a los mismos y a sus políticas; (v) llevar a cabo análisis estadísticos de los datos recolectados; (vi) realizar encuestas de satisfacción y calidad del servicio; (vii) realizar análisis de riesgos crediticios y actividades de control y prevención de lavado de activos; (viii) las demás que las Fundaciones nos informen a través de la Política de Tratamiento de la Información de las Fundaciones (la “Política”), a la cual tenemos acceso, y que conocemos y sabemos que puede ser consultada en www.fundacionesmichelsen.org Declaramos que hemos sido informados sobre los derechos que nos asisten en nuestra calidad de titulares de Datos Personales, entre los que se encuentran los siguientes: (i) conocer, actualizar, suprimir y rectificar nuestros Datos Personales; (ii) solicitar prueba de la autorización otorgada, salvo cuando la ley no lo requiera; (iii) previa solicitud, ser informados sobre el uso dado a nuestros Datos Personales; (iv) presentar quejas por violaciones al régimen de protección de datos ante las autoridades competentes; y (v) revocar la presente autorización y/o solicitar la supresión de nuestros Datos Personales, en la medida en que no exista una obligación legal o contractual en virtud de la cual los Datos Personales deban permanecer en la base de datos. En caso de ser necesario, autorizamos expresamente a las Fundaciones para someter a Tratamiento nuestros Datos Personales que puedan ser considerados sensibles, incluyendo huellas digitales e información de nuestro pasado judicial, y declaramos que hemos sido informados de que (i) tales datos pueden ser entendidos como Datos Personales sensibles, es decir, datos que pueden afectar nuestra intimidad o cuyo Tratamiento puede involucrar discriminación; y (ii) la autorización para darles Tratamiento es completamente opcional. Entendemos y reconocemos que cualquier solicitud, queja, reclamo o inquietud en relación con el Tratamiento podrá dirigirse a nuestras oficinas o comunicarse al teléfono 2170485/2492265 o correo electrónico comercialart@fundacionesmichelsen.org, con arreglo a los términos y formas señalados en la Política.


En el evento en que las Fundaciones recolecten Datos Personales de niños, niñas o adolescentes, el presente documento es firmado por su padre y/o madre y/o representante legal, quien(es) acepta(n) los términos aquí establecidos, y declara(n) haber sido informado/a (informados/as) s del carácter opcional de la autorización para el Tratamiento de tales Datos Personales.

ADJUNTA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (ESCANEADOS):







5. SOLICITUD DE SEGURO Y CUESTIONARIO DE SALUD

Vida grupoVida deudores
Datos generales (Estos datos los diligencia Fundaciones Michelsen)





DESDE 00:00 HORAS
HASTA 24:00 HORAS
Datos del solicitante del seguro













FemeninoMasculino

Si la póliza es deudores, el beneficiario será el acreedor por el saldo insoluto de la deuda

Beneficiarios de seguros de vida





Cuestionario estado de salud

Conteste si o no para cada uno de los solicitantes del seguro. Si alguna de las respuestas es afirmativa, por favor indique diagnóstico, fecha, tratamiento, estado actual y nombre del médico o institución tratante

Preguntas

1. En la fecha me encuentro en perfecto estado de salud.

SiNo

2. ¿Padece o ha padecido, le han diagnosticado o ha sido tratado o está siendo estudiado por: cualquier tipo de cáncer, tumores malignos, leucemias, linfomas, trastornos cardiacos, arritmias cardiacas, infartos o dolor torácico cardiacos, trastornos en las válvulas cardiacas, trastornos coronarios, aneurismas, malformaciones arteriovenosas cerebrales,
hipertensión arterial de difícil tratamiento, eventos o derrames cerebrales o isquemias cerebrales, trastornos neurológicos crónicos, hepatitis B o C, diabetes, cirrosis, anemia falciforme, enfermedad poliquistica renal, insuficiencia renal o transtornos renales crónicos, infección por VIH, trastornos de la coagulación, trastornos osteoarticulares, trastornos vasculares, malformaciones, enfermedades autoinmunes, enfermedades crónicas, alcoholismo, drogadicción, trastornos pulmonares o hepáticos crónicos, inmunodeficiencias, transplantes previos? ¿Fuma diariamente más de un (1) paquete de veinte (20) cigarrillos? ¿Si es mujer, dos (2) miembros del núcleo familiar, –madre, hermanas-, han padecido cáncer de seno?¿Sufre usted y/o su familia el trastorno hereditario dislipidemia familiar o de poliposis vello o adenomatosa familiar.

SiNo

3. ¿Ha padecido o tiene en la actualidad deficiencias funcionales o pérdidas de órganos o miembros, trastornos en ojos u oídos, o ha sido declarado en estado de invalidez o en incapacidad permanente parcial? ¿Esta siendo estudiado o desea ser estudiado por una Junta o comisión médica de estudio de invalidez?

SiNo

4. ¿Sufre o recientemente se ha detectado o le han visto alguna condición que requiera de estudios, o por los que se encuentre en estudio médico o en espera de estudios y/o tratamientos médicos?

SiNo

5 .¿Sufre de alguna enfermedad o trastorno no preguntado en el presente cuestionario? ¿Practica deportes peligrosos?

SiNo

No tengo antecedentes legales. Tanto mis actividades como mi ocupación o profesión son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales.
2) Tengo conocimientos que la póliza se otorgara en consideración a la verácidad de estas declaraciones, y que en el evento de no coincidir ellas estrictamente con la realidad, el seguro otorgado quedara viciado de nulidad en los términos de los artículos 1058 y 1158 del código de comercio, sin perjuicio de lo dispuesto el el artículo 24 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a Chubb Seguros Colombia S.A, aún despues de mi fallecimiento, para verificar y pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria, la información que sea necesaria, sobre mi estado de salud, incluyendo la facultad para obtener copia certificada de las historias clínicas respectivas.
3) Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 34 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a Chubb Seguros Colombia S.A, aún despues de mi fallecimiento, para verificar y pedir ante cualquier método o institución hospitalaria, la información que sea necesaria, sobre mi estado de salud, incluyendo la facultad para obtener copia certificada de las historias clínicas resperctivas.
4) Autorizo a Chubb Seguros Colombia para incluir, consultar, reportar y procesar a partir de la fecha de diligenciamiento de esta solicitud y durante la vigencia de este seguro, en cualquier momento, la información allí contenida y/o de cualquier relación comercial con esta aseguradora, a la asociación bancaria de Colombia o cualquier central de información o base de datos.
5) El diligenciamiento y suscripción de la presente solicitud individual de seguro no compromete de ningún modo a la aseguradora, ni implica obligación alguna de otorgar el seguro de vida que accede. La aseguradora se reserva el derecho de otorgar la cobertura una vez evaluada y verificada la información aquí consignada por el solicitante del seguro.

Para la celebración y durante la ejecución del contrato de seguro con LA ASEGURADORA (en adelante el “Contrato”), ésta recolectará, administrará y usará
los datos personales del ASEGURADO en los términos previstos en la legislación aplicable, particularmente en la Ley 1581/12 (y demás normas que las
modifiquen, adicionen o deroguen) (en adelante la “Regulación”). Consecuentemente, en virtud de la suscripción del presente documento, el ASEGURADO
otorga la autorización requerida por la Regulación dentro de los siguientes términos y condiciones:
1. LA ASEGURADORA utilizará los datos personales del ASEGURADO para los propósitos y alcances relacionados con el contrato de seguro y con las relaciones jurídicas y/o
comerciales que se puedan desprender del mismo.
2. La autorización que se otorga por medio de este documento incluye el tratamiento de datos sensibles relacionados con o necesarios para la ejecución del contrato de seguro.
Para estos efectos, LA ASEGURADORA observará lo previsto en la Regulación sobre la materia.
3. LA ASEGURADORA podrá utilizar los datos personales del ASEGURADO para fines relacionados con actividades de mercadeo, publicidad o comercialización de bienes y
servicios propios del objeto social de LA ASEGURADORA. A su turno, LA ASEGURADORA no utilizará los datos personales del ASEGURADO para fines relacionados con
actividades de mercadeo, publicidad o comercialización de bienes y servicios de terceros que no tengan una relación contractual con LA ASEGURADORA.
4. LA ASEGURADORA adoptará las medidas físicas, técnicas y tecnológicas necesarias para asegurarse que los datos personales del ASEGURADO se encuentren en adecuadas
condiciones de conservación, seguridad y confidencialidad.
5. Otorgará al ASEGURADO la oportunidad para conocer, actualizar o rectificar sus datos personales, así como para ejercer los derechos previstos en la Regulación de acuerdo
con los procedimientos contemplados en la misma Regulación y en las Políticas de Privacidad de la ASEGURADORA que se encuentran publicadas en www.chubb.com/co. Es
responsabilidad del ASEGURADO consultar periódicamente esas Políticas de Privacidad y sus actualizaciones. Por el hecho de ingresar y navegar posteriormente en la página
Web de la ASEGURADORA, de pagar la prima de seguros correspondiente o de desplegar cualquier conducta adicional que señale de manera inequívoca su voluntad de prestar
el consentimiento, LA ASEGURADORA entenderá que ASEGURADO ha otorgado la autorización necesaria para el tratamiento de sus datos personales en los términos previstos
en este documento.
6. En virtud de la relación jurídica y/o comercial que se desprende de este documento, el ASEGURADO expresamente presta su consentimiento para que LA ASEGURADORA
pueda transferir los datos personales a empresas que se encuentran ubicadas en el extranjero, particularmente en los Estados Unidos de América, con las que LA
ASEGURADORA sostiene una relación contractual por pertenecer al mismo grupo comercial de empresas. Esas empresas ubicadas en el extranjero prestarán servicios a LA
ASEGURADORA principalmente en materia de realización de copias de seguridad (back-up) y análisis estadístico, administrativo, financiero y/o comercial de la información.
Para estos propósitos LA ASEGURADORA implementará las gestiones y procedimientos a que haya lugar de acuerdo con la Regulación, garantizando en todo caso el derecho
del ASEGURADO a que esa información se almacene en condiciones de seguridad y a solicitar a LA ASEGURADORA la actualización o rectificación de la misma cuando a ello
hubiere lugar de acuerdo con lo previsto en la Regulación.
7. En caso de recibir una orden judicial o administrativa de cualquier autoridad competente relacionada con datos personales del ASEGURADO, LA ASEGURADORA procederá
de acuerdo con lo previsto en la Regulación sobre el particular.
8. A la terminación del presente contrato por cualquier causa, LA ASEGURADORA se abstendrá de utilizar los datos personales del ASEGURADO para cualquier fin diferente
al que éste autorice. LA ASEGURADORA adoptará las medidas técnicas y tecnológicas necesarias para garantizar que los datos personales del ASEGURADO no se utilizarán para
un fin diferente, pudiendo acordar con el ASEGURADO la eliminación definitiva de los datos personales de los archivos y registros de LA aseguradora.
9. Si dentro de las actividades relacionadas con o derivadas del presente documento y, en general, del contrato de seguro, el ASEGURADO debe suministrar a LA
ASEGURADORA datos personales de terceros con quienes sostiene una relación familiar, laboral, contractual, jurídica o comercial de cualquier clase, se entenderá para todos
los efectos que el ASEGURADO ha desplegado conductas inequívocas a fin de demostrar que esos terceros han prestado su debido y oportuno consentimiento para la
recolección, administración y tratamiento de datos personales en los términos y para los propósitos previstos en este documento.